La dilatazione per via endoscopica è una procedura usata da molti anni in presenza di pazienti con stenosi (restringimento patologico) esofagea benigna. Le cause di stenosi esofagee non neoplastiche sono:
- peptica (secondaria a malattia da reflusso gastroesofageo) 70-75%
- anello di Shatzki
- da pregressa ingestione di caustici
- da chirurgia esofagea
- da radioterapia
- da pregressa terapia fotodinamica, sclerosante o con radiofrequenza
- da esofagite infettiva
Nella valutazione di una stenosi è necessario eseguire una radiografia dellesofago e dello stomaco con mezzo di contrasto e una gastroscopia (EGDS) con uno strumento sottile che permetta il superamento della stenosi. In caso di mancato superamento della stenosi comunque va fatta una biopsia o un brushing (si usa uno "spazzolino" che, fatto passare attraverso il canale operativo dell'endoscopio, è strusciato sulla stenosi per raccogliere cellule da inviare per la citologia) per escludere una patologia neoplastica. Attraverso questi due esami è possibile valutare la sede, la lunghezza della stenosi, l'aspetto della mucosa, l'eventuale presenza di angolazioni, di ernia jatale, di diverticoli.
Una stenosi può essere semplice se è breve (<2 cm), unica, lineare, simmetrica e se consente facilmente la progressione dello strumento. Complessa se la stenosi è lunga (>2 cm), angolata, irregolare, multipla, molto serrata tale da non far progredire lo strumento.
La dilatazione endoscopica è eseguita in regime di day-hospital (ricovero di un giorno) o in situazioni particolari in regime di ricovero ordinario (>di un giorno), in sala operatoria con paziente sedato o intubato. Pertanto sono necessari gli esami della preospedalizzazione (ECG, radiografia del torace, esami ematici, visita anestesiologica). Il paziente deve essere digiuno e sospendere eventuale terapia anticoagulante e/o antiaggregante (DA METTERE COLLEGAMENTO).
La procedura dilatativa può essere eseguita con dilatatori meccanici tipo i Savary Figura 1), che sono fatti scendere attraverso la stenosi con un filo guida e sono di calibro crescente. Sono generalmente utilizzati in pazienti con stenosi complesse secondarie a ingestioni di caustici, esiti di radioterapia, stenosi peptiche. Oppure la dilatazione può essere eseguita con i dilatatori pneumatici (gonfiati ad aria) o idropneumatici (gonfiati ad acqua) che esercitano una forza esclusivamente radiale su tutta la circonferenza della stenosi. Questi ultimi sono generalmente utilizzati nei pazienti con stenosi anastomotiche (dopo chirurgia), acalasia (Figura 2), esiti di plastica antireflusso.
Che diametro deve raggiungere la dilatazione? Il diametro deve essere sufficiente a consentire il passaggio dei cibi solidi. Risultati ottimi anche a lungo termine (minore recidiva) sono ottenuti con diametro di 13-15 mm. Non è possibile sempre raggiungere questo valore e molte volte sono necessarie dilatazioni ripetute per stabilizzare la stenosi, cioè per portarla comunque a un diametro accettabile tale da consentire l'alimentazione del paziente. Comunque, vale sempre la regola della dilatazione progressiva, cioè non più di 3 dilatazioni a seduta, ciascuna di 1 mm (3x1 mm), questo per ridurre il rischio di perforazione esofagea. Il rischio di perforazione per stenosi benigna è lo 0, 5-1% e se si dovesse verificare comunque può essere trattata sempre per via endoscopica. I fattori di rischio sono età avanzata, stenosi complesse, pregressa radioterapia, endoscopista con inadeguata esperienza. Un'altra complicanza può essere il sanguinamento, che comunque è quasi sempre modesto e autolimitantesi.
Con la dilatazione, la risoluzione della disfagia -difficoltà a deglutire- è ottenibile quasi in tutti i pazienti (90-95%), tuttavia il 30-40% dei pazienti svilupperà una recidiva dei sintomi entro 1 anno. I risultati a lungo termine sono influenzati dalla patologia che ha causato la stenosi (risultati migliori si hanno per la stenosi peptica). Indipendentemente dalla causa, la ricomparsa della disfagia è un'indicazione ad una nuova dilatazione. Fattori prognostici di recidiva precoce sono la stenosi non peptica (da radioterapia, da ingestione da caustici ecc.), recidiva entro un anno, stenosi complesse, diametro di dilatazione < 12 mm.
Figura 1. Dilatatori tipo Savary
Figura 2. Dilatazione penumatica del cardias in paziente con acalasia