PEG: Indicazioni
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) (figura 1), metodica applicata per la prima volta nel 1979, è una via di acesso alternativa e "ideale" per la nutrizione enterale, con una procedura di applicazione che comporta bassa morbilità e mortalità praticamente nulla. Infatti la PEG è posizionata per via endoscopica, in maniera semplice e accettabile per il paziente, è un sistema reversibile, di facile gestione e poco costoso. L’applicazione è indicata per patologie del sistema nervoso centrale e periferico oppure per patologie neoplastiche del distretto testa-collo che determinano disfagia e impossibilità a un'alimentazione soddisfacente (tabella 1). Inoltre nelle patologie neurologiche, a causa della incoordinazione deglutitoria, il paziente può aspirare cibo nelle vie respiratorie e quindi sviluppare infezioni respiratorie ricorrenti (polmonite ab ingestis). Alcune condizioni cliniche possono rappresentare una controindicazione all'inserimento della PEG (tabella 2)
Tabella 1. Patologie che richiedono la PEG
Tabella 2. Controindicazioni alla PEG
Il paziente generalmente è ricoverato per 2-3 giorni, deve essere digiuno da almeno 6 ore e con gli esami della preospedalizzaione eseguiti (esami ematici, ECG, visita anestesiologica). E' una procedura che viene fatta in sala operatoria con il paziente in sedazione e con la somministrazione di anestetico locale nella sede di inserimento della PEG.
PEG: Tecnica
Ci sono diverse metodiche per posizionare una PEG, generalmente quella più utilizzata è la tecnica "pull"
1) Tecnica"Pull"
E' quella maggiormente utilizzata, prevede l'utilizzo dell'endoscopio, l'introduzione nello stomaco attraverso l'agocannula di un filo guida che viene catturato con l'endoscopio ed estratto dalla cavità orale. Successivamente al filo si lega la sonda gastrostomica che viene tirata ("pull") dall'esterno, atgtraverso il cavo orale, sino al posizionamento in stomaco.
2) Tecnica"Push"
La tecnica push è la base per il posizionamento radiologico della gastrostomia percutanea. Lo stomaco viene insufflato con sondino nasogastrico e la puntura dello stomaco è su guida radiologica. Una volta eseguita la puntura dello stomaco si inserisce un filo-guida flessibile,si allarga il tramite con dei dilatatori e si fa scorrere ("push") la sonda gastrostomica sul filo.
3) Tecnica "Introducer"
E' un metodo più complesso ed utilizzato solo in casi motlo particolari (stenosi esofagee, tumori del distretto testa-collo che non consentono di utilizzare la tecnica "Pull"). La tecnica "Introducer" permette prima di ancorare lo stomaco alla parete addominale e poi, utilizzando dei dilatatori, di introdurre la PEG direttamente attraverso la parete addominale in stomaco.
PEG-J
La PEG-J è sempre una sonda nutrizionale che viene posizionata nello stomaco come una normale PEG, ma poi viene inserita al suo interno una seconda sonda che, sotto guida endoscopica (gastroscopia), viene portata nel duodeno o nel digiuno (figura 2). Tale manovra si esegue per lo più in pazienti che soffrono di un importante reflusso gastroesofageo, motivo per cui l'alimentazione enterale deve essere somministrata più possibile a valle rispetto alla giunzione esofago-gastrica. L'indicazione principale rimane però la somministrazione di DUODOPA nel paziente affetto da morbo di Parkinson. La DUODOPA viene somministrata per infusione intestinale continua, tramite una pompa portatile, allo scopo di garantirne un assorbimento costante a livello intestinale. La terapia intestinale riduce le fluttuazioni motorie e la discinesia grazie al fatto che le concentrazioni di Levodopa vengono mantenute a un livello costante nell’ambito della finestra terapeutica individuale. La cosa importante è che gli effetti terapeutici su fluttuazioni motorie e discinesie vengono raggiunti già dal primo giorno di trattamento.
Utilizzo
L’alimentazione attraverso la sonda gastrostomica viene iniziata sin dal giorno seguente il posizionamento, iniziando con soluzione glucosata e protratta per almeno 4 ore. Succesivamente la somministarzione delle miscele nutritive (ad e. Nutrison, Ensure, Jevity ecc.) può essere fatta o con modalità intermittente (200-400 cc, in 15'-60', ogni 4-6 ore) o con modalità continua (con pompa dosimetrica o per caduta). Se nel primo caso possono comparire sintomi (distensione addominale, nausea, reflusso gastro-esofageo, diarrea) dovuti a un'eccessiva somministrazione di alimento o a una somministrazione troppo veloce, nel secondo caso la pompa dosimetrica, pur rappresentando una modalità di somministrazione migliore, limita l'autonomia del paziente
Tabella 3. Complicanze maggori e minori della PEG.
La valutazione della sede cutanea di inserimento della PEG e la PEG stessa sono importanti per prevenire le complicanze, per capire se ci può essere un'infezione nella sede cutanea, se c'è un ostacolo alla somministrazione del nutrimento, se il nutrimento fuoriesce tra la PEG e la cute, se la sonda è deteriorata (tabella 4).
Generalmente la PEG posizionata la prima volta dura tra 1-6 mesi (figura 1), questa poi è sostituita con una PEG "a bottone" che può essere utilizzata fino a 2 anni in base all'utilizzo che ne viene fatto. La sostituzione viene fatta in maniera ambulatoriale.
Tabella 4. Gestione della PEG
Figura 1. PEG correttamente posizionata
Figura 2. PEG-J, PEG con estensione digiunale
La nutrizione enterale attraverso la PEG rappresenta una valida alternativa alle tradizionali metodiche di alimentazione e la sua applicazione risulta sicura e di facile esecuzione. Le complicanze correlate a questo metodica sono rare e possono essere dovute o ad una lesione viscerale durante il posizionamento, oppure connesse al decubito che il "bumper" (la parte più larga della PEG che è alloggiata in cavità gastrica impedendone la dislocazione) può determinare sulla parete gastrica. In questo caso la PEG può superficializzarsi e dislocarsi o tra parete gastrica e parete addominale o nel tessuto sottocutaneo (buried bumper) (tabella 3). In tal caso la PEG deve essere rimossa e sostituita.