I tumori precoci del tratto gastrointestinale (Early Gastrointestinal Cancers) mostrano generalmente una bassa frequenza di metastasi linfonodali. Per questa ragione, sono attualmente considerati e intrapresi trattamenti meno invasivi tesi a migliorare la qualità di vita dei pazienti rispetto alla chirurgia. Solo la resezione endoscopica consente, mediante la completa rimozione, una stadiazione istologica del tumore, elemento indispensabile alla stratificazione e pianificazione di eventuali successive terapie. I recenti progressi in Giappone nella diagnosi precoce e nella terapia endoscopica, hanno indotto anche gli endoscopisti occidentali a impiegare in maniera sempre più frequente le tecniche della resezione endoscopica della mucosa (EMR o mucosectomia) e della dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD o sottomucosectomia). Esse sono ormai universalmente riconosciute e accettate come modalità di trattamento per i tumori precoci del tratto gastrointestinale. Tuttavia, la ESD resta ancora una tecnica difficile che richiede considerevole esperienza e abilità. I tumori gastrointestinali precoci sono definiti come neoplasie limitate alla mucosa o alla sottomucosa ma non infiltranti la muscularis propria, indipendentemente dalla presenza di metastasi linfonodali. La diagnosi endoscopica dei tumori precoci del tratto gastrointestinale è di cruciale importanza perché questi tumori sono altamente curabili. Tuttavia, la diagnosi può risultare difficile a causa della scarsa conoscenza in merito alle caratteristiche endoscopiche di questi tumori nei loro stadi precoci. Le sottili alterazioni riscontrabili possono includere leggere discromie (aree più rosse o pallide), perdita o scomparsa del pattern vascolare, aree ispessite o depresse con o senza noduli. La cromoendoscopia e la magnificazione endoscopica sono importanti tecniche ausiliari per l’identificazione di tumori precoci superficiali e per la definizione dei loro margini. Le neoplasie vengono suddivise in non invasive ed invasive. Quelle non invasive includono la displasia di basso e alto grado (LGD e HGD), dove la membrana basale non è infiltrata. Le neoplasie invasive comprendono i carcinomi intramucosi e quelli infiltranti la sottomucosa.
Per quantificare il rischio di metastasi linfonodali, la tonaca mucosa (m) e quella sottomucosa (sm) sono state ognuna suddivisa in tre parti: m1 (epitelio), m2 (lamina propria), e m3 (muscularis mucosae); sm1, sm2, e sm3. É la profondità d’invasione che determina principalmente la necessità o meno di un ulteriore intervento. Nell'adenocarcinoma del cardias e dell'esofago distale la mucosectomia è indicata se la lesione non oltrepassa la muscolaris mucosae, se è inferiore a 2 cm e se all'esame istologico non ci sono i segni d’invasione vascolare e linfatica.
Nel nostro centro eseguiamo generalmente la mucosectomia con la tecnica "lift, suck and cut" (video) che permette di asportare lesioni <20 mm. Le lesioni più grandi di 20 mm vengono solitamente escisse con tecnica "piecemeal" in più tempi di resezione. Tuttavia, "la resezione piecemeal" è stata associata a un tasso di recidiva locale della malattia pari al 5% e l’incapacità di fornire un campione istologico intero determina una minore accuratezza della diagnosi istologica nel 30% dei casi.
Le complicanze della resezione endoscopica sono rappresentate dal sanguinamento, la perforazione e la stenosi. Nelle prime ventiquattro ore il paziente resta a digiuno e sotto copertura con farmaci antiacidi per favorire il processo di guarigione dell'ulcera iatrogena. Normalmente ha un sondino naso-gastrico che è rimosso in 1° giornata postoperatoria. Il secondo giorno il paziente inizia ad alimentarsi con dieta semiliquida e poi nei gironi successivi con dieta leggera. Il sanguinamento rappresenta la più comune complicanza e si verifica intorno al 5-6% dei casi. Il sanguinamento può essere immediato o tardivo. Il sanguinamento tardivo è più raro e si verifica intorno all’1-3% dei casi e può manifestarsi con ematemesi e/o melena fino anche a 30 giorni dalla procedura. Dopo la resezione, forse anche a causa della ripresa dell’attività peristaltica antrale il sanguinamento diventa manifesto più tardivamente. Il trattamento del sanguinamento può essere effettuato endoscopicamente durante o dopo la procedura con cauterizzazione. La perforazione è alquanto rara nelle EMR (0.4-0, 5%), è relativamente più comune nelle ESD, in cui il rischio si aggira intorno al 3-4%.
ESOFAGO
Le indicazioni per la mucosectomia sono lesioni < 2 cm di diametro, in situ o limitate alla mucosa (T1a) senza evidenza d’invasione linfovascolare o metastasi linfonodali. In presenza di fiamme di Barrett residue senza lesioni nodulari evidenziabili è indicata l'ablazione con radiofrequenza (Barrx).
STOMACO
La mucosectomia è un trattamento alternativo alla chirurgia per l’"early gastric cancer". Le indicazioni per la terapia endoscopica sono tumori gastrici in situ, tumori bene o moderatamente differenziati confinati alla mucosa (T1a), senza evidenza di ulcerazione, invasione linfovascolare e metastasi linfonodali.