La manometria esofagea ad alta risoluzione ci ha permesso di migliorare la capacità diagnostica dei disturbi motori esofagei e quindi di identificare con più accuratezza i pazienti con acalasia e di suddividerli in tre sottotipi:

• il tipo I, senza pressurizzazione esofagea
• il tipo II con pressurizzazione panesofagea
• il tipo III con pressurizzazione compartimentalizzata dell'esofago distale

Il sottotipo III di acalasia è quello più raro ma anche quello di più difficile trattamento in quanto necessita di una miotomia esofagea normalmente più lunga ed estesa. Ecco che tale sottotipo di acalasia viene trattato normalmente con la POEM (Per-Oral endoscopic Myotomy) ma il problema di questa tecnica e che circa il 50-60% dei pazienti sviluppa una malattia da reflusso esofagogastrico. Sapete tutti qual è la problematica del reflusso nei pazienti con acalasia perché l'esofago non si contrae, non ha peristalsi, non esiste la peristalsi ovviamente primaria né tantomeno la secondaria e quindi il refluito rimane a contatto più a lungo con la mucosa esofagea. Anche questi pazienti, secondo la nostra esperienza, possono essere trattati con l'intervento di Heller-Dor che ha il grosso vantaggio non solo di eseguire una miotomia estesa in mediastino per i motivi suddetti ma anche di aggiungere una plastica antireflusso anteriore secondo Dor che riduce il rischio di malattia da reflusso a circa il 7-8%. Tali interventi noi li eseguiamo sempre in laparoscopia, non utilizziamo la chirurgia robotica che secondo noi aumenta i costi e non dà alcun vantaggio. In letteratura troverete che la chirurgia robotica ha un rischio di perforazione mucosa ridotto rispetto alla chirurgia laparoscopica però dobbiamo sempre leggere in maniera corretta i numeri. I lavori a cui le metanalisi si riferiscono riportano tassi di perforazioni laparoscopiche della mucosa esofagea del 7-10% e sono dei valori non accettabili nei centri di riferimento che hanno rischi di perforazione che variano dall'1 al 3% (nella nostra scuola è precisamente l'1,7%). Quindi, i dati devono essere sempre correttamente interpretati. Buona visione!

https://youtu.be/oYAn3smr4ks