Il cancro della giunzione esofagogastrica: tumore gastrico o tumore esofageo? Tale questione è ampiamente dibattuta, infatti, alcuni autori ritengono che i carcinomi della giunzione gastroesofagea siano da quadrare nei tumori esofagei, altri nei tumori gastrici, altri ancora ritengono che tali adenocarcinomi siano da considerare un’entità clinica a sé stante. Proprio per cercare di inquadrare tali neoplasie, che insorgono in una regione di confine tra addome e torace, un chirurgo, Siewert, nel 1987 ha proposto una classificazione in tre sottotipi: il tipo I in cui il centro della neoplasia si colloca tra 1 e 5 cm prossimalmente  rispetto al cardias (adenocarcinoma dell’esofago distale cardias), il tipo II in cui centro del tumore è localizzato tra 1 centimetro prossimalmente e 2 cm distalmente rispetto al cardias (carcinoma proprio del cardias) e il tipo III in cui il centro si localizza tra 2 e 5 centimetri distalmente rispetto al cardias (carcinoma gastrico sottocardiale). Possiamo considerare quindi le neoplasie Siewert I e II nel gruppo dei tumori esofagei e le neoplasie Siewert III nella categoria delle neoplasie dello stomaco. Le neoplasie Siewert III sono quindi trattate allo stesso modo dei tumori dello stomaco e l’intervento di scelta è rappresentato dalla gastrectomia totale con linfoadenectomia addominale e con anastomosi esofago digiunale su ansa alla Roux. Per avere un margine di sicurezza l’intervento dovrebbe asportare un tratto di esofago di almeno 5 cm al di sopra dell’estensione macroscopica del tumore. A volte per ottenere questo margine di sicurezza è necessario eseguire una gastrectomia totale e un’esofagectomia distale transjatale secondo la tecnica di Pinotti. Questa consiste nella sezione del diaframma, nella legatura e sezione dei vasi frenici inferiori con accesso al mediastino posteriore esclusivamente per via addominale. Se nonostante l’approccio transiatale il margine di resezione è troppo vicino alla neoplasia allora è necessario un approccio combinato addominale e toracico. Nei tumori tipo II e III di Siewert, per ottenere una completa radicalità oncologica e un’accurata linfoadenectomia dell’addome e del torace, il tipo di intervento più utilizzato  è quello di Ivor Lewis cioè un’esofagectomia subtotale con l’asportazione della giunzione esofagogastrica, intervento eseguito per via addominale e per via toracica. Per quanto riguarda il tempo addominale esso prevede la preparazione dello stomaco (tubulizzazione) per essere trasposto al posto dell’esofago e un’estesa linfoadenectomia. L’accesso toracico consiste nella resezione dell’esofago generalmente fino all’altezza della vena azygos in modo da ottenere una trancia libera da malattia e infine si completa l’intervento con una linfoadenectomia del mediastino e con la trasposizione in torace del tubulo gastrico preparato nel tempo addominale a con l’anastomosi esofagogastrica. Tali interventi possono essere eseguiti per via tradizionale o per via totalmente mininvasiva laparoscopica o robotica.